Módulo 12 — Administración de la prueba de la escucha: guía práctica del audiómetro

La prueba de la escucha es el pivote del diagnóstico audiopsicofonológico. Este módulo está consagrado a la técnica de administración —es decir, a todo lo que el practicante debe saber y hacer concretamente para obtener curvas fiables, reproducibles y clínicamente explotables. El Módulo 13 que sigue describirá su significación clínica y la interpretación. Una mala administración genera curvas falsas y, por consiguiente, un diagnóstico erróneo y un protocolo inadecuado. El rigor técnico es aquí ineludible.

RECORDATORIO FUNDAMENTAL: la prueba de la escucha Tomatis no es un audiograma en el sentido médico del término. El audiograma clínico mide umbrales auditivos absolutos con el fin de detectar una patología orgánica del oído. La prueba de la escucha mide la dinámica de la escucha —es decir, no solo lo que el sujeto oye, sino cómo escucha, con qué actitud, qué selectividad, qué lateralidad y qué precisión de localización espacial. El audiómetro es la herramienta; la interpretación clínica es el arte.

El audiómetro — descripción y componentes

El audiómetro utilizado para la prueba de la escucha Tomatis es un audiómetro de sonidos puros —es decir, que genera sonidos puros a frecuencias e intensidades precisas. Se compone de varios elementos esenciales:

El generador de tonos puros: produce sonidos a frecuencias que van generalmente de 125 Hz a 8.000 Hz para la conducción aérea, y de 250 Hz a 4.000 Hz para la conducción ósea. Ciertos modelos extienden el rango hasta 16.000 Hz, pero para la prueba de la escucha Tomatis, las frecuencias estándar son suficientes.

El atenuador de intensidad: permite regular el nivel sonoro en decibelios (dB HL —Hearing Level), generalmente de –10 dB a 120 dB en pasos de 5 dB. Es este ajuste el que determina la intensidad del sonido presentado al sujeto.

El casco de conducción aérea: casco supra-auricular estándar (TDH-39 o equivalente) que transmite el sonido por vía aérea a cada oído independientemente. El auricular derecho está generalmente identificado por un marcado rojo, el izquierdo por un marcado azul.

El vibrador óseo: pequeño transductor que se posa sobre el hueso mastoideo (detrás de la oreja) o sobre la frente, y que transmite las vibraciones directamente al oído interno por conducción ósea, cortocircuitando el oído externo y medio.

El botón de respuesta: pequeño pulsador entregado al sujeto, que presiona cada vez que percibe el sonido. En ciertos protocolos, puede también pedirse al sujeto que levante la mano.

El audiograma virgen: hoja estandarizada sobre la cual el practicante reporta manualmente los resultados a medida que avanza. La convención audiométrica médica internacional utiliza: O rojo = oído derecho aéreo, X azul = oído izquierdo aéreo, corchetes ([ o ]) = conducción ósea. La prueba de la escucha Tomatis utiliza una convención diferente e independiente: la curva aérea se traza en azul y la curva ósea en rojo —cualquiera que sea el oído testado. Estos dos sistemas de notación no deben confundirse.

⚠️ ATENCIÓN — CONVENCIÓN TOMATIS ≠ AUDIOMETRÍA MÉDICA

En la audiometría médica estándar, el rojo designa el oído derecho y el azul el oído izquierdo (símbolos O y X). En la prueba de la escucha Tomatis, el azul designa la curva aérea y el rojo la curva ósea, cualquiera que sea el oído testado. Los practicantes procedentes del medio ORL deben velar por no transponer sus hábitos de lectura sobre el gráfico Tomatis, so pena de interpretación errónea.

Preparación de la sala y del paciente

La calidad de la administración comienza mucho antes de que el sujeto se coloque el casco sobre las orejas. El entorno y la relación con el paciente son condiciones determinantes para obtener resultados fiables.

Condiciones acústicas de la sala: La administración debe idealmente desarrollarse en una sala silenciosa, cuyo nivel de ruido ambiente no supere los 35 dB(A). Un ruido de fondo demasiado elevado puede enmascarar los sonidos de baja intensidad y falsear los umbrales. A falta de una cabina insonorizada, elegir la pieza más calmada del gabinete, alejada de las fuentes de ruido exterior (calle, pasillo, aire acondicionado). Cerrar la puerta y ventanas, apagar los equipos ruidosos.

Posición del sujeto y del practicante: El sujeto debe estar instalado cómodamente, de espaldas o de perfil respecto al practicante —nunca de frente durante la administración. Esta disposición es fundamental: el sujeto no debe poder observar los gestos del practicante sobre el audiómetro ni leer su expresión facial, lo que sesgaría sus respuestas. Debe mirar recto delante de él o ligeramente inclinado hacia abajo, sin esfuerzo particular. Pedirle que se relaje y respire normalmente.

Instrucciones dadas al sujeto: Las consignas deben ser claras, breves e idénticas para cada administración para garantizar la reproducibilidad. Puede formularse así: «Voy a presentarle sonidos de diferentes alturas y de diferentes volúmenes. Cada vez que oiga un sonido, incluso muy débil, incluso si no está seguro, pulse el botón. No se quede esperando a estar seguro: si cree haber oído algo, señálelo.» Para los niños muy pequeños, puede adaptarse la consigna: «Cuando oigas algo en tu casco, pulsa el botón, así.»

Con los niños de menos de cinco años o las personas que no comprenden bien las consignas verbales, puede utilizarse la audiometría comportamental: el sujeto debe realizar una tarea (poner una ficha en una caja, apilar cubos) cada vez que oye el sonido. Esta técnica, llamada audiometría por reforzamiento condicionado, da resultados fiables desde la edad de dos años y medio aproximadamente.

Verificación del material antes de la administración: Encender el audiómetro y dejar calentar 2 a 3 minutos. Verificar el estado de los cables y de las almohadillas del casco —una almohadilla deteriorada deja pasar el ruido ambiente y falsea las medidas. Verificar que el botón de respuesta funciona correctamente. Verificar el calibrado del audiómetro (calibración anual recomendada para los aparatos utilizados en clínica).

Administración de la curva aérea

La curva aérea se realiza siempre en primer lugar. Explora el funcionamiento del oído externo y del oído medio —tímpano, huesecillos, músculos del martillo y del estribo. Sobre el gráfico, se trazará en azul.

Colocación del casco: Colocar el casco sobre la cabeza del sujeto velando por que los auriculares estén centrados sobre el conducto auditivo externo de cada oído. El casco no debe estar demasiado apretado (incomodidad) ni demasiado flojo (desplazamiento durante la administración). Si el sujeto lleva gafas o pendientes voluminosos, retirarlos para garantizar el buen posicionamiento de los auriculares.

Elección del oído de partida: Por convención, se comienza por el oído considerado como el mejor —generalmente el oído derecho en la mayoría de los sujetos. Si el sujeto señala de entrada una diferencia entre los oídos, comenzar por el mejor. Esta regla busca evitar el fenómeno de fatiga auditiva que puede bajar los umbrales si se comienza por el oído más solicitado.

Método de determinación del umbral —el método ascendente: Para cada frecuencia, el procedimiento estándar recomendado en audiometría clínica es el método ascendente (método de Hughson-Westlake o método ascendente por bracketing):

Comenzar a 1.000 Hz (frecuencia de referencia, la mejor percibida por la mayoría de los sujetos). Presentar un primer sonido a 40 dB HL —una intensidad confortable, audible sin dificultad para la mayoría de la gente. Si el sujeto responde, es el punto de partida. Descender por escalones de 10 dB hasta que el sujeto ya no responda. Se está entonces bajo el umbral. Remontar por escalones de 5 dB HL. El umbral se define como el nivel al que el sujeto responde al menos al 50 % de las presentaciones —definición psicofísica del umbral. En la práctica, el criterio retenido es 2 respuestas positivas sobre 3 presentaciones a un mismo nivel (es decir, 66 %, por convención clínica). Reportar el umbral sobre el audiograma y pasar a la frecuencia siguiente.

Después de 1.000 Hz, el orden clásico de administración es: 2.000 Hz, 4.000 Hz, 8.000 Hz, luego 500 Hz, 250 Hz y finalmente 125 Hz. Esta progresión permite verificar la coherencia de los resultados volviendo a pasar por 1.000 Hz al final de la secuencia —si el umbral ha cambiado en más de 5 dB HL, la administración carece de fiabilidad.

Duración y ritmo de presentación de los sonidos: Cada sonido debe ser presentado durante una duración de 1 a 2 segundos. El intervalo entre los sonidos debe ser variable (1 a 3 segundos) para evitar que el sujeto responda de forma anticipada o rítmica sin verdaderamente oír. Una presentación demasiado regular condiciona al sujeto y sesga los resultados.

Observar atentamente los comportamientos del sujeto durante la administración: vacilaciones, falsas respuestas (respuesta sin sonido presentado), comportamientos de sobre-atención o de indiferencia. Estas observaciones clínicas enriquecen considerablemente la lectura de las curvas. Un sujeto que responde a sonidos no presentados (falsas alarmas) muestra una ansiedad o una selectividad excesivamente abierta. Un sujeto que no responde a sonidos sin embargo audibles muestra una sordera psicológica o una desmotivación de la escucha.

Administración sobre el oído contralateral: Recomenzar el mismo procedimiento sobre el oído izquierdo. En audiometría clínica, si la diferencia de umbral entre los dos oídos supera los 40 dB HL para la conducción aérea, se utiliza un ruido de enmascaramiento en el mejor oído para evitar que este oiga los sonidos destinados al mal oído (fenómeno de diafonía). En el marco de la prueba de la escucha Tomatis, este caso es raro, pues los umbrales son raramente tan asimétricos en ausencia de patología orgánica.

Administración de la curva ósea

La curva ósea explora el funcionamiento del oído interno —cóclea y vestíbulo. Se realiza después de la curva aérea y se traza en rojo sobre el audiograma. Su rango de frecuencias es más reducido: de 250 Hz a 4.000 Hz.

Colocación del vibrador óseo: Retirar el casco aéreo. Colocar el vibrador óseo sobre la apófisis mastoides —la pequeña protuberancia ósea situada detrás del pabellón de la oreja. Mantenerlo en su sitio con la diadema suministrada con el audiómetro. Es importante que el vibrador esté en contacto directo con el hueso, sin cabellos o tejido intercalado que atenuaran la transmisión. La presión de aplicación debe ser regular —aproximadamente 400 a 500 gramos— para garantizar un acoplamiento óseo constante. La mayoría de los vibradores modernos están concebidos para mantener automáticamente esta presión.

Para la medida en conducción ósea, se testea generalmente un oído a la vez colocando el vibrador del lado del oído testado. Sin embargo, debido a la conducción ósea bilateral (el cráneo transmite las vibraciones a los dos oídos simultáneamente), un enmascaramiento del oído contralateral puede ser necesario en ciertos casos, especialmente cuando los umbrales óseos y aéreos difieren significativamente.

Procedimiento de administración: El método es idéntico al de la curva aérea —método ascendente, mismas frecuencias en el orden recomendado (1.000 Hz en primer lugar), mismos criterios de umbral (50 % de las respuestas). La intensidad de partida es generalmente la misma —40 dB HL—, pero los umbrales óseos son habitualmente iguales o mejores (más bajos) que los umbrales aéreos en un sujeto sin patología del oído medio. Una diferencia de más de 10 dB HL entre los umbrales aéreo y óseo a una frecuencia dada indica una diferencia aire-hueso (Rinne negativo en la terminología ORL estándar), sugiriendo una afectación del oído medio.

En la lectura Tomatis, recordemos que la curva ósea representa la vida interior del sujeto —su resonancia interna, su relación consigo mismo y con su madre. Debe normalmente situarse bajo la curva aérea (valores numéricamente inferiores, pues mejores), y las dos curvas deben ser paralelas y ascendentes. Toda inversión de este orden —curva ósea por encima de la curva aérea— señala un sujeto replegado sobre sí mismo cuyo oído medio está psicológicamente frenado.

Administración de la selectividad

La selectividad es un parámetro específico de la prueba de la escucha Tomatis que no existe en la audiometría clínica estándar. Mide la capacidad del sujeto para discriminar sonidos cercanos en frecuencia —dicho de otro modo, la fineza de su análisis tonal.

El procedimiento consiste en presentar al sujeto dos sonidos de frecuencias muy próximas, separados por un intervalo de algunos hertzios, y pedirle si percibe una diferencia entre los dos. Se comienza por brechas importantes (por ejemplo, 500 Hz y 600 Hz) que todos los sujetos distinguen fácilmente, luego se reduce progresivamente la brecha hasta alcanzar el umbral de discriminación —la más pequeña diferencia percibida. Este umbral se llama el «just noticeable difference» (JND) o limen diferencial de frecuencia.

Una selectividad «abierta» corresponde a un umbral de discriminación fino —el sujeto percibe pequeñas diferencias entre los sonidos. Una selectividad «cerrada» corresponde a un umbral elevado —el sujeto no distingue sino sonidos muy diferentes. Clínicamente, una selectividad cerrada señala que el telón está bajado: el oído percibe los sonidos globalmente, sin analizarlos. Ello genera dificultades de discriminación fonológica, de lectura, de comprensión en el ruido, y una fatiga auditiva rápida.

La administración de la selectividad debe realizarse en las mismas condiciones de calma que las curvas. Puede efectuarse a una frecuencia de referencia única (generalmente 1.000 Hz) o a varias frecuencias clave (500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz) según el protocolo utilizado por el gabinete.

Administración de los errores de espacialización

Los errores de espacialización constituyen un parámetro original de la prueba de la escucha Tomatis, ausente de la audiometría clínica estándar. Miden la capacidad del sujeto para identificar correctamente el oído por el cual recibe el sonido.

Procedimiento: El sujeto lleva el casco. El practicante presenta un sonido por el auricular derecho únicamente y pregunta al sujeto: «¿En qué oído oye este sonido?» Luego se presenta el sonido por el auricular izquierdo únicamente, y se hace la misma pregunta. Se repite esta operación a varias frecuencias (generalmente 500 Hz, 1.000 Hz y 2.000 Hz) y de manera aleatoria —a veces derecha, a veces izquierda— para evitar que el sujeto anticipe la respuesta.

Un error de espacialización se produce cuando el sujeto describe haber oído el sonido en el oído opuesto a aquel por el cual fue presentado. Por ejemplo, el sonido es enviado a la derecha, pero el sujeto dice haberlo oído a la izquierda. El número de errores sobre el total de presentaciones da la tasa de errores de espacialización. Cuanto más elevada sea esta tasa, más dificultades tiene el sujeto para concentrarse, localizar los sonidos en el espacio y fijar su atención auditiva. Una tasa baja (cero o un error) indica una buena certeza en la escucha y un buen control de la voz.

Determinación de la lateralidad auditiva

La lateralidad auditiva determina qué oído utiliza el sujeto espontáneamente como oído director para regular su producción vocal. No se mide por un umbral, sino por una observación comportamental completada por una prueba específica.

Observación comportamental durante la administración: Durante la administración de la curva aérea, observar atentamente de qué lado inclina el oído el sujeto cuando se le habla, qué oído orienta hacia la fuente sonora durante una conversación. Si la mano derecha de un sujeto reposa espontáneamente sobre el auricular derecho durante una escucha atenta, es un indicador de lateralidad derecha funcional. Lo inverso sugiere una lateralidad izquierda.

Prueba de lateralidad auditiva por test dicótico: La prueba más utilizada en el marco Tomatis es el test dicótico simple: el practicante presenta simultáneamente dos cifras o dos palabras diferentes —una en cada oído— y pregunta al sujeto qué ha oído. El oído dominante es aquel cuyo estímulo es mejor memorizado y citado más a menudo en primer lugar. Un sujeto con lateralidad derecha bien establecida reportará sistemáticamente en primer lugar la palabra recibida por el oído derecho, incluso si la intensidad es idéntica en los dos oídos.

La lateralidad puede también evaluarse comparando los umbrales de los dos oídos sobre la curva aérea: el oído dominante presenta generalmente umbrales ligeramente mejores (más bajos) que el oído no dominante, particularmente en las frecuencias medianas y agudas del lenguaje (1.000 a 4.000 Hz). Esta diferencia es a menudo sutil —de 5 a 10 dB— pero reveladora de la organización auditiva del sujeto.

Reporte de los resultados y trazado de las curvas

Una vez efectuadas las medidas, los resultados se reportan sobre el audiograma. La convención gráfica de la prueba de la escucha Tomatis difiere ligeramente de la de la audiometría clínica estándar:

El eje horizontal representa las frecuencias de izquierda a derecha (de los graves a los agudos): 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz, 4.000 Hz, 8.000 Hz. El eje vertical representa la intensidad en dB HL (Hearing Level). Contrariamente al audiograma clínico, donde los valores bajos (mejor audición) están arriba, en la representación Tomatis, es frecuente que el eje esté orientado de modo que las curvas suban de izquierda a derecha para representar una buena escucha —lo que corresponde a umbrales que permanecen bajos (buena audición) sobre todo el rango frecuencial. La curva aérea se traza en azul, la curva ósea en rojo. Las dos curvas deben estar asimétricamente separadas por el espacio de Rinne: la curva ósea igual o ligeramente mejor que la aérea. Los errores de espacialización se anotan al lado del gráfico con el detalle por oído y por frecuencia. La selectividad (abierta o cerrada) y la lateralidad (derecha, izquierda, mixta) se mencionan en el encabezado del formulario.

El trazado de las curvas debe realizarse inmediatamente después de la administración, mientras las observaciones clínicas están aún frescas. No esperar al final del día para reportarlas: detalles importantes —una vacilación particular a una frecuencia, una reacción emocional a cierto nivel de intensidad— pueden desvanecerse de la memoria del practicante.

Errores frecuentes a evitar

La fiabilidad de la prueba de la escucha reposa sobre el rigor de la administración. He aquí los errores más frecuentemente observados en formación y la manera de corregirlos:

Presentar los sonidos de forma demasiado regular o demasiado previsible. Un ritmo de presentación regular (un sonido cada dos segundos) condiciona rápidamente al sujeto, que anticipa los sonidos sin verdaderamente oírlos. Variar sistemáticamente los intervalos entre las presentaciones.
Validar las falsas respuestas sin anotarlas. Cuando el sujeto pulsa el botón mientras ningún sonido ha sido presentado, anotar escrupulosamente esta falsa alarma. Testimonia una hipervigilancia auditiva o una ansiedad de rendimiento que tienen su significación clínica propia.
Hablar demasiado con el sujeto durante la administración. El sujeto debe estar en un estado de relajación atenta, no de interacción social. Las conversaciones durante la administración modifican el estado de activación auditiva y sesgan los umbrales. Las consignas deben haber sido dadas antes de colocar el casco.
No respetar el orden de las frecuencias u olvidar una frecuencia. Un audiograma incompleto (por ejemplo, 125 Hz ausente) impide la lectura global de la curva. Utilizar un formulario preimpreso con todas las frecuencias listadas para no olvidar nada.
Colocar mal el vibrador óseo. Un vibrador posado sobre los cabellos, o ligeramente desplazado de la mastoides, puede dar umbrales óseos falsamente elevados (mala transmisión). Verificar sistemáticamente la posición antes de cada medida ósea.
Interpretar las curvas inmediatamente delante del sujeto. La lectura y la interpretación de las curvas deben hacerse después de la administración, fuera de la presencia del paciente. Comunicar las conclusiones durante una entrevista clínica separada, eligiendo los términos adaptados a la edad y al nivel de comprensión del sujeto y de su familia.

Integración con los demás tests del balance

La prueba de la escucha no se lee nunca aisladamente. Cobra todo su sentido cuando se cruza con los demás elementos del balance audiopsicofonológico descritos en el Módulo 11:

Las curvas aérea y ósea se ponen en relación con la historia de vida recogida durante la anamnesis —los eventos perinatales, las otitis a repetición, los traumas afectivos importantes. La selectividad y la espacialización se cruzan con las observaciones de la postura de escucha y de la voz hechas durante la entrevista. La lateralidad auditiva se pone en relación con la lateralidad motriz evaluada por la prueba de lateralidad descrita en el Módulo 15. Las características de las zonas 1, 2 y 3 de las curvas se confrontan con los dibujos de la prueba del árbol (Módulo 14): un hueco en zona 1 y raíces ausentes o temblorosas en el dibujo forman un haz convergente muy evocador.

Es esta lectura integrada —técnica y clínica, consciente y proyectiva— la que funda la especificidad del diagnóstico audiopsicofonológico. El practicante formado no lee un audiograma: lee a una persona a través de sus curvas de escucha.

Complemento — Curva ideal, escala del test y procedimiento completo

La curva ideal

→ cf. Módulo 13 para la descripción completa de la curva ideal, su trazado, su escala y sus implicaciones. No se repite aquí (formato vídeo).

Las cuatro investigaciones de la administración

La administración completa comporta cuatro investigaciones en un orden preciso:

Búsqueda de los umbrales — curvas aérea y ósea para cada oído (125–8 000 Hz)
Estudio de la espacialización auditiva — anotada en la parte inferior de la rejilla en cada frecuencia
Estudio de la selectividad — anotada en la parte superior de la rejilla; administración desde los agudos
Búsqueda de la lateralidad auditiva — audiolaterometría (cifra por oído)

Procedimiento detallado de la selectividad

Pasar en conducción aérea, a unos 40–60 dB
Barrer las frecuencias comenzando por los agudos (8 000 Hz → 125 Hz)
El sujeto indica si el sonido es más agudo, más grave o de la misma altura
Los errores se anotan en la parte superior de la rejilla
El bloqueo se indica mediante trazos rayados a partir de la frecuencia más grave errónea

Una selectividad cerrada a 1 000 Hz = bloqueo de la discriminación por debajo de 1 000 Hz. Cortina emocional activa.

Procedimiento de la lateralidad — la audiolaterometría

Oído derecho fijo; oído izquierdo variable
10 a 40 = dominancia izquierda
50 = sin dominancia
Más de 50 = dominancia derecha

🎯 Cuestionario — Módulo 12: Administración del Test de Escucha

⚠️ Valide este cuestionario antes de continuar.

Q1. Describa la forma de la curva ideal.

Q2. ¿En qué sentido se administra la selectividad?

A) De los graves hacia los agudos
B) De los agudos hacia los graves
C) Aleatorio
D) A partir de 1 000 Hz

Q3. ¿Qué indica un valor de audiolaterometría de 50?

A) Dominancia derecha fuerte
B) Dominancia izquierda fuerte
C) Ausencia de dominancia
D) Sordera

Q4. V/F — El test de escucha es idéntico al audiograma ORL.

✅ Respuestas

1. Ascendente a 6 dB/octava de 125 Hz a 2 000–3 000 Hz, luego ligeramente descendente más allá. Zona fisiológica: ±15 dB en torno a cero.

2. B) De los agudos (8 000 Hz) hacia los graves (125 Hz). Los errores se anotan en la parte superior de la rejilla.

3. C) Ausencia de dominancia (indiferenciación). Ni el derecho ni el izquierdo son preferidos — situación problemática para el control vocal.

4. Falso. El test de escucha mide la postura de escucha (dimensión activa, psicológica, relacional). El audiograma mide umbrales patológicos en cámara sorda. No son comparables.

🎯 Quiz — Módulo 12: Realización de la Prueba de Escucha

⚠️ Valida este cuestionario antes de continuar.

P1. Describa la forma de la curva ideal.

P2. ¿En qué sentido se realiza la selectividad?

A) De los graves hacia los agudos
B) De los agudos hacia los graves
C) Aleatorio
D) A partir de 1 000 Hz

P3. ¿Qué indica un valor de audiolaterometría de 50?

A) Dominancia derecha fuerte
B) Dominancia izquierda fuerte
C) Ausencia de dominancia
D) Sordera

P4. V/F — La prueba de escucha es idéntica al audiograma ORL.

✅ Respuestas

1. Ascendente a 6 dB/octava de 125 Hz a 2 000–3 000 Hz, luego ligeramente descendente más allá. Zona fisiológica: ±15 dB alrededor de cero.

2. B) De los agudos (8 000 Hz) hacia los graves (125 Hz). Los errores se anotan en la parte superior de la cuadrícula.

3. C) Ausencia de dominancia (indiferenciación). Ni la derecha ni la izquierda es preferida — situación problemática para el control vocal.

4. Falso. La prueba de escucha mide la postura de escucha (dimensión activa, psicológica, relacional). El audiograma mide umbrales patológicos en cámara sorda. No se comparan.